Мужчина с сахарным диабетом второго типа попал с бытовой травмой в больницу на новогодние праздники… Мы не сможем вернуть человека. Это невосполнимая утрата, но идти по пути доказывания врачебных ошибок - это путь к их минимизации и улучшению качества системы здравоохранения.
Близкий человек моего доверителя получил бытовую травму. В месте травмы началось нагноение - проведено оперативное вмешательство. Неудачно. Впоследствии, проведено ещё одно. Результат - колоссальное ухудшение всех показателей жизнедеятельности, резкое падение гемоглобина и прочих показателей общего анализа крови. С каждым днём мужчине в стационаре становилось хуже и хуже. А врачи по профилю хирурги пожимали плечами и не знали, что с ним делать... Мужчина перестал узнавать близких и был, по сути, в состоянии бреда, слабость, атрофия конечностей, высокая температура. И в таком состоянии его выписали из больницы.
История дела:
Гражданин К. был болен сахарным диабетом и астмой. Вследствие диабета при каждом физическом воздействии на организм (удар, ушиб и пр.) у него на теле возникали подкожные гнойные флегмоны.
В канун 2020 г. гражданин К. вместе с супругой переезжали из г. Михайловска в г. Ставрополь и он, незадолго до переезда, случайно в быту ударился в области бедра. На месте ушиба появилась физическая боль, температура отсутствовала, а после переезда, в период новогодних праздников, появился небольшой отёк.
2 января 2020 года отек стал увеличиваться. Супруга говорила: «надо срочно вызывать врачей, скорую, потому что у тебя уже ногу раздувает», но температуры в тот момент не было.
3 января 2020 года отечное состояние усугубилось, и травмированная нога опухла полностью.
Позвонили в скорую помощь. Карета скорой помощи приехала, забрала его и направилась в больницу на улицу Лермонтова. В указанном медицинском учреждении в госпитализации отказали, так как у него не было прописки ввиду того, что в г. Михайловске он снялся из регистрационного учёта по прежнему месту жительства, а в г. Ставрополе не успел осуществить постановку по новому месту жительства - ввиду болезни (в тот момент документы были на оформлении в МФЦ).
Когда его привезли в медицинское учреждение на улицу Лермонтова (в краевую его не приняли, так как у него не было прописки), то отправили в третью городскую больницу. По приезде в третью городскую больницу, врач осмотрел и прокомментировал: «у нас отделение диабетической стопы, мы можем только стопу ампутировать», а супруга К. сказала следующее: «зачем ему стопу ампутировать, когда у него в области бедра гнойная флегмона?»
Далее гражданин К. был доставлен во вторую городскую больницу. Была осуществлена госпитализация, однако по причине многочисленных «переездов», ему стало значительно хуже – давление начало падать, на фоне всех переживаний он сильно нервничал. Позднее его увезли в реанимацию. Все эти события имели место 3 января 2020 года.
Утром 4 января 2020 года, то есть, на следующий день, семья. К. к 11 часам уже приехала в больницу. Поднялись в реанимацию. Там разъяснили, что К. переведут в отделение гнойной хирургии. Далее санитарка поместила К. в кресло-каталку и повезла в отделение гнойной хирургии.
Считаю необходимым пояснить, что отделение гнойной хирургии - это отдельное здание.
Температуры на тот момент, у него не было, однако началась рвота желчью. Каждый день семья осуществляла дежурство рядом с К. – днём супруга, ночью – дочь, таким образом, он всегда был под присмотром близких.
4 января 2020 года на протяжении всего дня и ночи у него была сильная рвота.
5 января 2020 года рвота прекратилась, температуры не было. В этот день пришли врачи, осмотрели и сказали, что сегодня необходимо провести операцию.
Таким образом, 5 января его прооперировали в первый раз, сделали надрезы, но, как выяснилось впоследствии, надрезы были сделаны не там, где необходимо.
После операции опухоль не проходила, К. постоянно кричал, семья без устали обращалась к врачам и медсестрам с просьбой об оказании помощи: «сделайте что-нибудь, он мучается от боли». Они поставили обезболивающие уколы, чтобы хоть немного минимизировать боль.
Семья поясняла, что необходимо сделать проколы в области бедра, а медицинские сотрудники на это отвечали, что не могут проводить оперативные вмешательства в отсутствие хирурга.
Второе оперативное вмешательство было проведено 9 января 2020 года. Оперативное вмешательство было проведено другим доктором, который пришел в палату перед операцией, осмотрел и сказал: «если бы сделали в первый раз операцию в нужном месте, то уже давно опухоль сошла бы, и я бы вас уже выписал сегодня».
Далее он сказал, что необходимо сделать повторную операцию. В этот же день его увезли в операционную. Он был раздет (под пеленкой), какое-то время пролежал в коридоре, где были настежь открыты окна и был сильный сквозняк не менее чем в течение получаса. Когда К. привезли в операционную, он лежал раздетый, раскрытый на холоде и ждал врача. Врач в этот момент был в другом отделении. Позднее врач прибыл и была проведена операция.
После операции, когда К. привезли в палату, у него открылось сильное кровотечение, как следствие, он потерял много крови. Супруга убирала сгустки крови размером с «печенку», кровью заливало всю кровать. Супруга позвала медсестру, которая сказала, что «так и должно быть».
Потом пришёл врач, проводивший вторую операцию, посмотрел и сказал, что они при операции повредили какой-то сосуд и, «выгнав» супругу из палаты на больничной койке в антисанитарных условиях зашил поврежденный сосуд.
Далее пациенту стали колоть курс антибиотиков, опухоль стала спадать, однако после второй операции стала подниматься высокая температура до 39. Ему постоянно делали уколы, чтобы сбить температуру. Температура сбивалась на несколько часов, потом снова поднималась. При этом, он всё время жаловался на боли в грудной клетке. Ему сделали рентген.
Когда врач приходил в палату, представители семьи К. всегда поясняли, что у К. - высокая температура, что он жалуется на боли в груди, которые усиливались по ночам. Он постоянно просил позвать доктора.
Представители семьи будили медсестёр, те, в свою очередь, - будили врача, они приходили, смотрели и говорили, что ничего сделать не могут, что уже опухоль на ноге прошла и всё по части ноги они сделали.
Рентген грудной клетки был сделан 14 января.
Он постоянно жаловался на боли в грудной клетке. Приходила в палату эндокринолог, сказала, что ему положен инсулин короткий, так как он инсулинозависимый, а супруга поясняла: «мы, когда выпишемся из больницы, конечно, пойдём в поликлинику и встанем на учет у эндокринолога». Семья планировала написать заявление о прикреплении его к местной поликлинике.
К. на протяжении всего лечения очень сильно мучился, особенно, при осознании того, что врачи ничего не предпринимали, а просто пытались устранить следствие проблемы в виде температуры, при этом, не предпринимая попыток найти первопричину.
Все последующие дни он «сгорал» от температуры, стал вялым, ослабленным, у него начался «бред», он перестал узнавать родных, перестал принимать пищу, не мог встать, у него было сильное головокружение и мурашки перед глазами, он не мог даже самостоятельно поднять руку, чтобы поставить градусник.
Врачи, в свою очередь, не могли понять причину данного патологического состояния, высокой температуры и полной утраты функции самообслуживания и атрофии всего организма в целом.
В один из дней пребывания в больнице зашел врач, который во второй раз оперировал. Родственники задали вопрос: «Вы знаете, что у него состояние ухудшается, он стал очень вялый, он стал очень слаб, понимаете?» На что доктор ответил: «Я не знаю, у него что-то с кровью, надо делать переливание». Однако переливание так никто и не сделал.
Когда семья подходила к К.., он перестал их узнавать. Было очевидно, что он «тает» на глазах, что с ним что-то происходит, а сделать ничего не могли. К врачам обращались, а они плечами пожимали: «всё, что по части ноги - мы сделали, в остальном мы не знаем что с ним».
Далее, когда ему проверяли сахар глюкометром, ставили градусник, он настолько был обессилен, что руку не мог поднять.
Временами, когда его поднимали и пытались посадить на больничную койку, он сидел несколько секунд и говорил: «я не могу, голова кружится». На протяжении всего времени пребывания в больнице у него сохранялась высокая температура.
17 января 2020 г. утром врач зашел в палату, К. всё время лежал и повторял: «Настенька, я, по-моему, умираю» (обращение к дочери).
Представители семьи успокаивали: «не говори так, всё будет хорошо!». Когда зашел врач, К. сказал ему: «Выпишите меня, пожалуйста, я хочу домой». Врачу пояснили, что у него – высокая температура.
Врач, не обращая внимания на комментарии представителей семьи, повернулся к К. и сказал: «Я могу вас выписать, по закону не имею права вас удерживать насильно». И пошел делать выписку. Выписку сделали очень быстро, далее вызвали такси и отправились домой.
Как только приехали домой, супруга позвонила в поликлинику по месту жительства и срочно вызвала врача-терапевта на дом. По телефону пояснили, что дома находится тяжелобольной лежачий мужчина с высокой температурой. Вечером приехал терапевт, сказала, что в понедельник, то есть 20 января, необходимо прийти в поликлинику написать заявление, чтобы К. «прикрепили» к поликлинике по месту жительства. 18 и 19 января 2020 г. своими силами сбивали температуру с помощью медикаментов.
В понедельник 20 января обратились в поликлинику. Далее пациенту измерили температуру - 39,1. Дали снова ибупрофен. Температура упала до 38,5. Через час снова измерили температуру – она продолжала держаться на отметке - 38,5. Ещё через полчаса, температура снова стала подниматься. Позвонили в скорую. Приехала неотложная медицинская помощь. Врач сделал укол от температуры, послушал легкие и сказал, что одно легкое не прослушивается. Сделал заявку у себя в документах на вторник, то есть на 21 января, чтобы к К. прибыл терапевт.
Во вторник, то есть, 21 января 2020 г. приехал терапевт, послушала легкие К. и сказала, что одно лёгкое не прослушивается. Далее изучила выписку и была в шоке. Она сказала следующее: «Как можно было выписать человека с высокой температурой? С лейкоцитами, которые в десятки раз превышают норму и сильно упавшим гемоглобином?» Она так и сказала, что его должны были не выписывать из отделения гнойной хирургии, а перевести в терапевтическое отделение для выяснения причины патологического состояния. Терапевт подготовил направление во вторую городскую больницу в отделение терапии. Сказала, что если высокая температура снова поднимется - вызывайте скорую помощь.
В ночь с 21 января 2020 года на 22 января 2020 года К. стало хуже. Температура очень сильно поднялась, ему становилось трудно дышать, снова вызвали скорую.
Примерно в пять часов утра 22 января 2020 г. его увезли во вторую городскую больницу, там ему сделали рентген, на рентгене показало - пневмония и его увезли в реанимацию.
В реанимацию звонили три раза в день, узнавали о его состоянии.
26 января 2020 г. К. умер.
27 января 2020 г. при посещении морга, врач патологоанатом, который делал вскрытие К. вышел и сказал, что при вскрытии он увидел, что у К. была астма, сахарный диабет и другое, но, он отметил, что от этого люди не умирают и с этим живут.
К. умер от сильного воспаления в легких. И когда спросили, по какой причине его выписали с высокой температурой, он сказал, что «все эти вопросы не ко мне, а к врачам гнойной хирургии».
Таким образом, полагая, что летальный исход у К. наступил вследствие неправильной диагностики и лечения на протяжении всего периода нахождения в медицинских учреждениях, было принято решение обратиться в ООО «СК «Ингосстрах-М» для проведения экспертизы качества оказанной медицинской помощи гражданину К.
Изучение документов выявило следующие дефекты
Анализ первичной медицинской документации позволил сделать вывод о наличии следующих предполагаемых дефектов оказания медицинской помощи.
В период оказания медицинской помощи в ГБУЗ СК «ГКБ № 2» г. Ставрополя с 22.01.2020 г. по 26.01.2020 г. медицинская помощь была оказана не в полном объеме:
- отсутствуют результаты и данные лабораторной динамики с целью прогнозирования течения заболевания;
- отсутствуют результаты посевов биологических сред организма;
- отсутствует осмотр клинического фармаколога.
Код дефекта – 3.2.3 (3.2.1).
Выводы: учитывая клиническую картину заболевания, пара клинические методы исследования и результаты патологоанатомического исследования, у пациента имело место течение тяжелого инфекционного процесса на фоне основного заболевания (акт экспертизы качества медицинской помощи № б/н от 06 апреля 2020 г.).
В соответствии с приложением к акту экспертизы качества медицинской помощи № б/н от 06 апреля 2020 г., раздел – сбор информации:
- отсутствуют результаты определения в динамике: прокальцитонинового теста, СРБ;
- отсутствуют результаты посевов биологических сред с выделением возбудителя и определения чувствительности к антимикробным препаратам;
- отсутствует осмотр клинического фармаколога.
Раздел – оказание медицинской помощи:
- учитывая отрицательную динамику в виде изменений лабораторных показателей, клинической картины, была целесообразна смена антибактериальной терапии.
Обоснование негативных последствий нарушений в сборе информации:
- риск ухудшения состояния пациента.
Было получено заключение эксперта о качестве медицинской помощи: «медицинская помощь представлена не в полном объеме». Наиболее значимые ошибки, повлиявшие на исход заболевания: «отсутствие вышеуказанных замечаний могло повлиять на течение заболевания».
Таким образом, по результатам изучения экспертизы усматриваются признаки оказания медицинской помощи не в полном объеме, что, как следствие, повлекло наступление смерти пациента.
Вместе с тем, после совместной работы с терапевтом, становится очевидным, что дефекты при оказании медицинской помощи были допущены гораздо раньше.
Пациент был выписан в относительно удовлетворительном состоянии - дословно указано в выписке:
- Наблюдение хирурга поликлиники, повязки с антисептиками - левомеколь, хлоргексидин.
- Наблюдение эндокринолога – гликированный гемоглобин, МАУ, ведение дневника самоконтроля, решение вопроса об инсулинотерапии.
- Наблюдение терапевта. Приём ацекардола 100 мг 1 раз вечером, эластическая компрессия нижних конечностей.
- Наблюдение гастроэнтеролога, приём омепразола 20 мг 2 раза в день, утром и вечером. При погрешности в диете – микразим 10000 ед внутрь.
- Наблюдение хирурга 3 гор. б-цы по поводу "диабетической стопы"
- Левофлоксацин 500 мг 1 раз в день в течение 7 дней внутрь.
Резюме
Как следует из выписного эпикриза, пациент был выписан в пятницу 17.01.2020 г., т.е. врачи не могли не заметить плохие показатели общего анализа крови, в частности, протекание процесса сильнейшей анемии - падения уровня общего гемоглобина, высокий уровень СОЭ (скорость оседания эритроцитов) – один из основных маркеров воспаления в организме; тромбоциты и лейкоциты на момент выписки превышали норму в несколько раз.
Таким образом, показатели общего анализа крови свидетельствовали о сильном отклонении от нормы. Врачами своевременно не был диагностирован первичный очаг инфекции (в легких), следовательно, не была проведена должная санация, не проведена смена антибиотиков, не подключены антибиотики резерва. В медицинском учреждении не была дана консультация терапевта-пульмонолога.
Выписка пациента была проведена, фактически, когда он пребывал состоянии бреда, которое явилось следствием сильнейших продолжительных болевых синдромов, он не мог в полной мере понимать фактический характер своих действий и осуществлять ими руководство. Кроме того, имелись процессы энцефалопатии и атеросклеротические сосудистые изменения, сахарный диабет (искажение восприятия реальности).
В тот момент пациент и родственники не осознавали, что происходит и, ввиду отсутствия познаний в медицине, не понимали, как правильно поступить.
С такими показателями крови, как отражены в выписном эпикризе, необходимо было выдать направление на экстренную госпитализацию в терапевтическое или инфекционное отделение с целью проведения дальнейших диагностических и тактических мероприятий, так как у пациента был сахарный диабет 2 типа. Как известно, при диабетическом состоянии все процессы в организме, в частности, инфицирование и градация воспаления протекают в несколько раз стремительнее (особенности кровоснабжения тканей, воспаления и скорость реакции).
Полагаем, что на протяжении всего периода оказания медицинской помощи, врачами были допущены непоправимые дефекты, которые, в конечном счёте, повлекли наступление летального исхода у пациента.
Фактически, пациента оставили в опасном (угрожающем) для жизни состоянии, что и повлекло, в конечном счёте, наступление летального исхода у пациента.
Я надеюсь, что судебная экспертиза подтвердит изложенные суждения и констатирует факт допущения врачебных ошибок, которые заключаются в неоказании медицинской помощи в полном объеме, невыполнении диагностических мероприятий, неверной тактики ведения больного, не принятии мер по экстренному переводу в профильное отделение для дообследования и верной постановки диагноза.
Краснодарское бюро СМЭ отказалось проводить судебную экспертизу со ссылкой на отсутствие гистологического материала. Судебная экспертиза назначена в г. Москву. Ждём результаты.