Женщина в процессе естественного родоразрешения получила серьезные травмы таза - таз практически "рассыпался". Основной диагноз, постановленный травматологом после родов: разрыв лоно и крестцово-повздошных сочленений. Женщина потеряла возможность вставать, ходить и сидеть. Наша доверительница провела в медицинском гамаке период с 20 июля по ноябрь 2022 года включительно. Она не могла сидеть, стоять и прочее. Положение - исключительно лежа. После ноября 2022 года она заново училась всему, обычным бытовым действиям (сидеть, ходить и пр.). На всю жизнь она получила "след", о котором нельзя забыть.
В ходе изучения материалов дела, выявилось несколько аспектов, которые можно квалифицировать как предполагаемые «врачебные ошибки».
Перед подачей иска важно изучить все аспекты дела и проверить, возможно ли расценивать действия медицинских сотрудников как ошибку. Естественно, окончательное решение принимает судья, но адвокату важно на начальном этапе разобраться в сути ситуации.
На первом этапе изучения материалов адвокатом Альбиной Шаталовой появилась версия, что медицинские карты "перекроили" в угоду врачам и в ущерб пациентке. Но наш уважаемый эксперт - врач акушер-гинеколог сказал: "Пусть даже так, мозги надо хорошие иметь, чтобы сделать это качественно". Дальнейшее изучение всех обстоятельств дела показало, что это были золотые слова.
Личное, субъективное мнение адвоката о "перекраивании" медицинской документации перекликалось с мнением специалистов, которые помогали с формированием позиции по делу.
По этому делу адвокат Шаталова Альбина обращалась за консультацией к эксперту – опытному врачу акушеру-гинекологу со стажем работы более 20-ти лет. Он помог провести независимое адвокатское «расследование», которое было проведено до официальной судебно-медицинской экспертизы и дало возможность грамотно подойти к постановке вопросов для СМЭ.
Судебная экспертиза пришла к выводам (тезисно).
1. Пациентке без оснований перевели ранее постановленный основной диагноз: "крупный плод" в предварительный диагноз: крупный плод со знаком вопроса. (При этом предварительный диагноз ставится без проведения диагностических и лабораторных исследований).
2. Пациентке не провели УЗИ для определения актуальной массы плода.
3. Пациентке не диагностировали признаки клинически (функционально) узкого таза.
4. Между действиями врачей и наступившими последствиями у пациентки имеется прямая причинно-следственная связь.
5. Пациентке причинен тяжкий вред здоровью по квалифицирующему признаку.
Залог успешного разрешения медицинского спора - это грамотная и чёткая постановка вопросов судебно-медицинским экспертам. Суд взыскал практически все понесенные по делу издержки (расходы на проведение экспертизы, труд адвоката, приобретение лекарств и оборудования), а также компенсацию морального вреда пациентке и её семье в общей сложности в размере 1 300 000 рублей.
Боритесь за своих близких!!! Материнство, отцовство и детство должно быть защищено. Безнаказанность порождает рецидив в геометрической прогрессии.
Подробное описание всех обстоятельств дела
Вместе с доверителем принято решение о максимальном оглашении каждого шага по этому делу в целях привлечения внимания общественности. Ведь безответственность может причинить страдания многим. Безнаказанность порождает безнаказанность.
Ниже следуют подробные описания полученных травм и проблем, которые могут произвести сильное впечатление и, возможно, шокировать. Если вы сомневаетесь, лучше отказаться от дальнейшего прочтения.
Моя доверительница состояла на учёте в женской консультации 7 поликлиники. В период выдачи направления в роддом в листе маршрутизации были указаны диагнозы: «….крупный плод». Последнее УЗИ было проведено почти за один месяц до естественного родоразрешения. Предполагаемая масса плода на тот момент составила примерно 3,100 (плюс-минус 500 гр).
⠀У женщины в анамнезе - гестационный сахарный диабет, а это значит, что ребёнок может быть очень крупным и расти быстро, особенно, в последние недели. Первый неучтённый нюанс, но такой важный и определяющий в контексте тактики и методов диагностики.
⠀В роддоме пациентка в момент начала родовой деятельности предупредила о болях в животе. Посмотрели - сказали, что тренировочные схватки (схватки Брекстона Хикса). В родовом зале она испытывала дикие боли. Многократно просила обезболить. Не услышали. Очень просила об операции кесарево сечение, потому что чувствовала, что плод не проходит - не услышали! В итоге ребёнка просто «выдавливали», потому что плод застрял. Судя по полученным травмам, слова нашей доверительницы не вызывают сомнений.
После окончания родов моя доверительница не смогла покинуть акушерское кресло и свести ноги, потому что у неё был переломан таз - разорвано лоно и крестцово-подвздошные сочленения. Говоря простым языком, таз рассыпался, как после серьёзного ДТП или падения с многоэтажки.
⠀Врачи к моменту окончания первого периода родов должны были посмотреть (пальпировать) как головка плода «вставляется» в шейку матки и увидеть, что у пациентки функционально (клинически) узкий таз, то есть конкретный плод таких размеров просто не пройдёт. Однако этого не было сделано. И было продолжено естественное родоразрешение, несмотря ни на что. Хотя в плане родов указано, что если будут сложности, перейти на альтернативный вариант – кесарево сечение.
⠀Более того, в послеродовой период женщина не получала никакой обезболивающей терапии с такими серьёзнейшими травмами. Это все отражено в медицинской карте. ⠀
Моя доверительница не может вставать и сидеть начиная с 20 июля и когда сможет встать - никто не ответит.
При изучении материалов обнаружилось, что фактический родовой процесс и те сведения, которые отражены в стационарной карте больной, касающиеся истории родов, очень сильно отличаются друг от друга. Содержание карты изменено. Те процессы, которые имели место в действительности, не отражены в карте.
Итоговые последствия родовой деятельности в виде получения разрыва лонного и крестцово-повздошных сочленений, никак не соотносятся с теми манипуляциями, которые отражены в карте, но зато полностью соответствуют рассказу нашей доверительницы.
История процесса родов глазами доверительницы:
«20.07.2022 г. я поехала в родильный дом уже со схватками.
В 9:20 меня приняли в приёмный покой. В приемном покое я пояснила медицинской сестре, что у меня «хватает» живот. Медицинская сестра сделала звонок в родильный дом, чтобы профильные врачи спустились и осмотрели меня на предмет наличия родовой деятельности.
В итоге из родильного отделения никто не спустился, ввиду чего медицинская сестра обратилась к другому доктору с просьбой, чтобы меня осмотрели (доктор принимала другую пациентку).
После проведения осмотра, врач сказала, что я «не рожаю и это могут быть ложные схватки». После этого, мне помогли подняться в отделение и госпитализировали.
В родильном отделении начался осмотр и сбор анализов, а именно: общий анализ крови, КТ, взяли мазок из влагалища, также мной были подписаны документы на госпитализацию.
Врачу акушеру-гинекологу, который должен был меня вести до родов, я говорила не однократно, что сильно «тянет» живот.
Доктор меня осмотрела два раза и ничего не увидела и только потом, когда у меня уже схватки усилились, терпеть было уже не в мочь, только тогда, на третий раз она рассмотрела у меня раскрытие в 8 см (времени было уже около 16 часов), мне измерили давление, оно было «195 на 85», дали таблетку и сопроводили в родовую (было уже 16 часов). В родовой была акушерка.
Спустя час-полтора, пришёл врач меня осмотреть, раскрытие в 8 см было на протяжении 3-4 х часов. Околоплодные воды не отходили (по этой причине, мне прокалывали пузырь).
Я неоднократно говорила, что мне ставят крупный плод. Акушерка и врач задали один раз вопрос: «с каким весом родился первый ребёнок». Я ответила, что первый ребёнок был 3,8 кг. На мой ответ они пояснили, что второй будет может чуть больше 4 кг. Я им говорила, что на 37 неделе вес по УЗИ был уже 3 100 (+ - 500 гр). На это врачи мне ничего не ответили.
Ближе к 20 часам у меня уже начались потуги, но я не могла никак родить ребёнка, я просила сделать уже что-нибудь, т. к. я не могу родить, мне было очень больно. Просила обезболить, но врачи этого не делали. Акушерка мне сказала, что врачи решают, что делать.
Пока они решали, какие действия предпринять, головка начала уже сильно опускаться в родовые пути и, естественно, было уже поздно делать кесарево сечение (мое оценочное суждение).
Мне врач помогал раскрыть шейку (она плохо раскрывалась). Потом меня посадили на родовое кресло. Я тужилась, но у меня ничего не выходило, я не могла самостоятельно родить ребёнка, мне было очень больно.
Потом два врача начали «выдавливать» ребёнка (давили на живот) — это продолжалось примерно около часа. Когда ребёнок начал выходить, сначала застрял головкой (у неё есть гематома на шее), потом застряла в плечах (на одной ручке тоже осталась гематома).
Акушерки начали выкручивать ребёнка и повредили ей плечо. Мне не проводили никакой вакуумной аспирации плода, как это указано в медицинской карте.
Когда родилась малышка, она изначально не закричала. Я очень переживала и несколько раз спрашивала у врачей, почему она не кричит. Ей надели кислородную маску на лицо и через некоторое время она закричала. По итогу вес у ребёнка был 4 960 кг, а рост - 58 см.
Когда меня необходимо было зашивать от разрывов и разрезов, мне нужно было раздвигать ноги и тут я поняла, что что-то не так.
На протяжении всего периода родов я испытывала невыносимые боли и едва не теряла сознание, однако я думала, что это низкий болевой порог. Я почувствовала сильную боль в области таза (начала сильно кричать, что мне очень больно от того, что они мне раздвигают ноги).
Ни врачи, ни акушерки изначально не понимали, в чем дело. Зашивали так, на сколько это было возможно. Я не могла двигать тазом и поднять ноги. Мне сказали, что надо слезть с кресла и перейти на кровать, но я не смогла встать, тогда они подвинули кровать к креслу и мне пришлось переползать на кровать и держать таз, обхватив его руками, ноги я тоже передвигала с помощью рук.
Потом, когда врачи ушли куда-то (наверно звонили травматологу), ко мне подошла акушерка и сказала, что, когда врачи сидели практически на мне и выдавливали ребёнка, она услышала какой-то хруст.
Ближе к 22-22:30 подошел доктор-травматолог, осмотрела меня и отправила на рентген. Меня привезли на рентген, пришлось снова перелазить с жуткой болью на рентген стол и обратно.
Сделали снимок, результат снимка мне никто не сказал. Когда меня уже везли в после родовую палату, акушерки между собой что-то шептали друг другу (не знаю, было личное или на мой счёт что-то), но шептались. Я все это время думала, что у меня какое-то защемление.
Привезли меня в палату, поставили укол, и я легла спать.
На утро пришел детский врач. Рассказала, что у ребёнка в плечевом суставе не двигается рука, она ее не поднимает, что есть небольшие гематомы после родов. Рассказала про общее самочувствие и ушла.
Затем пришел врач акушер-гинеколог, которая присутствовала во время родов и сказала мне, что сейчас придёт травматолог и все расскажет. Пришёл врач-травматолог и рассказала мне, что у меня не защемление, а разрыв лонного сочленения, разрыв симфизита и перелом крестца с обоих сторон. Позже меня перевели на первый этаж в другую палату, куда уже пришла ухаживать за мной мама.
Врачи приходили каждый день и «давили» на то, что это - роды и такое может быть, что мы вообще могли умереть, если бы у меня не разошлись кости. Приходила травматолог. Все, что происходило в после родовом отделении я очень смутно помню, у меня было очень плохое самочувствие.
Отдельно хочу отметить, что мне не кололи анестезию во время родов, также после родов тоже не давали обезболивающее. Ребёнка нам отдали на третий день после родов. Меня почистили на 5-й день после родов под общим наркозом, а на 6-й день перевели в травматологию.
Первый месяц после родов был для меня самым тяжелым в моей жизни, особенно мне было больно во время родов и после родов, пока меня не забрали в отделение травматологии и не начали давать обезболивающие и другие лекарства.
Ещё мне врачи говорили: «мы понимали, что у ребёнка будет крупный вес, но чтобы на столько, никто не ожидал! Да и живот у тебя был небольшой». Достоверность и полноту изложенных сведений я подтверждаю в полном объёме».
Восстановительный период глазами доверительницы:
«После завершения родового процесса 20-е числа июля этого года, я не могу вставать и сидеть, то есть, я, фактически, недееспособная. Я максимально ограничена в выполнении бытовых и личных дел. Я не могу самостоятельно приготовить еду, убраться в доме, и даже элементарно сходить в уборную или принять ванну.
Первый месяц моей «кроватной» жизни проходил адски, я не понимала, «как» и «что» мне делать, у меня ужасно болела спина и мне было очень больно дышать, так как всё время нужно было лежать и не двигаться, только положение «лежа».
Ноги меня не слушались, я не могла ими двигать самостоятельно, только при помощи рук. В тот момент, я думала, что больше никогда не смогу ходить. Этот первый месяц я находилась в травматологическом отделении, где за мной ухаживала моя сестра: мыла, выносила судно, подавала еду, и всё то, до чего я не могла дотянуться самостоятельно.
Этот адский месяц я не забуду никогда. Находясь в больнице, я не видела своих детей, и была отстранена от своего новорожденного ребенка. Молоко перегорело, так как элементарно, я не могла пользоваться даже молокоотсосом, так как опять же (положение лежа).
После месяца пребывания в больнице меня забрали домой, привезли на скорой, занесли на носилках. Дома мне соорудили кровать похожую, как в больнице, чтобы я продолжала лежать в медицинском «гамаке».
Как я уже говорила, дома мне помогает мама, муж и сын. В первой половине дня приходит мама, она убирает, стирает, готовит. Помогает мне сделать какие-то гигиенические процедуры, приносит поесть. Мытье головы – это отдельная история. Если обтереться салфетками и почистить зубы, - с этим все понятно, то мытье головы дается очень тяжело. Мне приходится на весу мыть голову, а таз с водой стоит на стуле у кровати.
Еще на маме, помимо дел по дому, лежит ответственность за троих детей. Она занимается моим старшим сыном, новорожденной дочерью - Мирославой, а также своим сыном, которому тоже 9 лет.
Моя мама была вынуждена уйти с работы. Также помимо дел по дому, мама ходит в поликлинику на процедуры с новорожденной дочерью, так как ей постоянно делают массаж и физиотерапию, так как была повреждена ручка во время родов, дочери необходимо длительное лечение.
Когда мама уходит, я остаюсь одна либо с сыном (9 лет), которому теперь не по собственной воле приходится брать на себя ответственность за свою маму. Он также занимается бытовыми делами, помогает мне ходить в туалет, а затем это все убирает…
А когда я остаюсь одна, вот тут все сложности. Если выпью ту воду, которую мне оставят, я естественно уже не смогу себе налить другую, я не смогу сходить в туалет, включить или выключить свет, когда это необходимо. Я не могу сделать совсем ничего, только могу лежать.
В вечернее время, когда приходит муж с работы, мама уходит и с нами троими остается муж. Он сидит с малышкой, бывает, готовит и также ухаживает за мной.
Самое отвратительное для меня – это ходить в туалет… потому что я вынуждена ходить на судно, меня это очень сильно унижает. Лишний раз не хочется просить принести его…
За три месяца проведения в кровати я еще ни разу полноценно не держала своего ребенка на руках, ни разу ее не переодевала, не выполняла свои обязанности, которые должна выполнять настоящая Мама. Я лишена радости материнства. Я не могу реализовать себя, как мама, и неизвестно, когда смогу, с учётом возможной предстоящей операции по остеинтеграции и длительного периода восстановления.
Я ни разу за все это время не принимала ванну, что тоже очень сильно угнетает.
Я не только не чувствую себя Мамой, но и женщиной, я чувствую себя бытовым инвалидом.
Моему старшему сыну пришлось резко повзрослеть и самостоятельно ходить в школу и кружки, которые находятся далеко от дома. Мужу пришлось работать еще и дома. А моя мама живет «на две семьи» и «на два дома».
Все, что происходит, и, как происходит, очень сложно описать и сколько времени мы все будет жить не полноценно, и сколько времени я еще буду зависеть от кого-то, тоже не известно. Мне предстоит восстановление, ходьба на костылях потом без.
Я буду учить ходить заново. Я буду учиться ЖИТЬ ЗАНОВО».
Адвокат с доверительницей составили претензию в адрес медицинского учреждения. В предоставленном ответе на претензию никто не извинился. Напротив, врачи заявили о своей компетентности и слаженной работе бригады. И спасибо, что роженица и плод остались живы.
Следующим этапом работы стала задача четко поставить вопросы на судебно-медицинскую экспертизу и сопоставить сведения в истории родов со всеми возможными протоколами и утверждёнными клиническими рекомендациями.
На данном этапе было изучено немалое количество клинических рекомендаций, утверждённых Минздравом, протоколов (стандартов) оказания медицинской помощи и, с помощью вектора, который задал наш консультант акушер-гинеколог, мы пришли к следующим выводам о предполагаемых дефектах медицинской помощи:
1) В конце первого периода родов не была дана надлежащая функциональная оценка соответствия размеров головки плода тазу матери, что повлекло последующий разрыв лонного и крестцово-подвздошных сочленений.
2) Есть в медицине понятие «анатомически узкий таз», а есть «таз функционально (клинически) узкий», что и имело место в данном случае. Акушерами-гинекологами не были своевременно определены признаки клинически узкого таза, несмотря на наличие таковых (не оценена надлежащим образом маточная активность (схватки), крупный плод в анамнезе и пр. Проигнорирован такой серьезный признак клинически узкого таза, как «длительное (более 1 часа) стояние головки в плоскостях малого таза».
Согласно сведениям, отраженным в медицинской карте, головка плода была прижата ко входу в малый таз еще в 14:59:04.
В 16:30:00 - головка плода также была прижата ко входу в малый таз.
Спустя 4 (четыре) часа, т.е.- в 20:30:00 головка плода находилась в широкой части полости малого таза.
В 21:02:00 - предлежащая часть плода головка расположена на тазовом дне.
21:07:00 - предлежащая часть плода головка расположена прорезалась. Ткани промежности напряжены, произведена срединнолатеральная эпизиотомия под местной анестезией (разрезана промежность).
21:08:00 – родилась головка, но наружный ее поворот не происходит. Шея плода не визуализируется, головка зажата промежностью.
Таким образом, с учётом значительного периода времени, бригада акушеров-гинекологов должна была диагностировать еще один признак клинически узкого таза, а именно: «отсутствие продвижения головки плода при полном раскрытии шейки матки» (в течение 7 (семи) часов)!
Несмотря на то, что несоответствие таза матери и головки плода свидетельствует о резком затруднении или невозможности его рождения через естественные родовые пути, которое происходит во втором периоде родов, признаки клинически узкого таза могут появиться уже в конце первого периода родов, что и произошло в данном случае.
Как следует из Клинических рекомендаций (протокола лечения) «Оказание медицинской помощи при анатомически и клинически узком тазе», разработанных в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»:
6.5. Ведение родов при клинически узком тазе.
Течение родов при клинически узком тазе характеризуется большим числом осложнений, среди которых ведущее место занимает несвоевременное излитие околоплодных вод (50 - 60%) и аномалии родовой деятельности (40%); внутриутробная гипоксия плода (14%).
Для решения вопроса о срочном абдоминальном родоразрешении при клинически узком тазе достаточно 2 - 3 признаков абсолютного несоответствия.
Все роженицы с клинически узким тазом II степени несоответствия должны быть родоразрешены путем экстренной операции кесарева сечения.
При клинически узком тазе у женщин может иметь место тяжелый травматизм (до 1%) в виде разрыва симфиза, разрыва промежности III степени, повреждения крестцово-подвздошных сочленений, разрыва матки, отрыва матки от сводов влагалища, образование мочеполовых и ректовагинальных свищей.
3) Из медицинской карты не следует, что при влагалищном исследовании для определения размеров головки плода и таза матери были проведены медицинские манипуляции в целях исключения/диагностирования диспропорции таза и головки плода (приём Вастена, признак Цангемейстера), указано, что «мыс недостижим, емкость таза удовлетворительная».
4) В медицинской карте при описании процесса родоразрешения допущены серьезные недочеты.
- После 21:08 также не фиксируется информация, а именно: сведения о жалобах, об общем состоянии, кожных покровах, пульсе, потугах, сердцебиение плода, диагнозе и пр.
5) Весь процесс естественного родоразрешения происходил без обезболивания, что вытекает из графы эпикриза родов - «анестезия». Таз разломался на живую - это риск летального исхода от болевого шока.
6) Кроме того, послеродовой период также протекал без обезболивания, т.е., физическое состояние роженицы не было адекватно оценено, несмотря на поступающие жалобы о болях в симфизе и тазу.
7) С учётом постановленного диагноза – гестационный сахарный диабет, проигнорированы Клинические рекомендации: «Гестационный сахарный диабет. Диагностика, лечение, акушерская тактика, послеродовое наблюдение», а именно:
- при госпитализации не выполнено ультразвуковое исследование плода с перцентильной оценкой фетометрии и допплерометрией; не выполнен гликемический профиль (определение гликемии не менее 4 раз за 24 часа).
Следовательно, если бы врачами надлежащим образом был выполнен план родов, негативные последствия бы не наступили.
Фактически, наступили ровно те негативные последствия, которые были указаны в плане родов. «Как будет, если усердствовать в естественном родоразрешении...»
Однако их можно было избежать, если бы бригада акушеров-гинекологов «не упорствовала в консервативном ведении родов» и применила бы кесарево сечение. Если бы были применены превентивные меры.
Врачи не приняли во внимание указание в анамнезе диагноза – «крупный плод», «гестационный сахарный диабет», что предполагает быстрый набор веса у плода. Кроме того, последнее УЗД-исследование было проведено практически за 1 месяц до начала естественного родоразрешения, что является большим перерывом в диагностике.
К счастью, адвокату и экспертам удалось вникнуть во все обстоятельства дела, провести качественную экспертизу и добиться справедливого решения суда!